Elektroniczna Dokumentacja Medyczna – jak powinna wyglądać karta wizyty w programie do EDM?

Artykuł sponsorowany

Elektroniczna Dokumentacja Medyczna – jak powinna wyglądać karta wizyty w programie do EDM?

Podstawą dobrze przeprowadzonego wywiadu medycznego oraz realizacja procesu diagnostyczno-terapeutycznego ściśle związana jest z odpowiednim przygotowaniem karty wizyty. W wersji internetowej programu do elektronicznej dokumentacji medycznej proces ten zarówno można dostosować do własnych potrzeb oraz zautomatyzować. Powtórzmy to jeszcze raz – obowiązek prawny dotyczący prowadzenia i udostępniania dokumentacji medycznej dotyczy także fizjoterapeutów. Zgodnie z ustawą fizjoterapeuta powinien sporządzać dokumentacje medyczną w formie zbiorowej księgi zabiegów leczniczych oraz indywidualną kartę pacjenta (art. 9 pkt 4 ustawy z dnia 25 września 2015 r. o zawodzie fizjoterapeuty <Dz. U. poz. 1994 oraz z 2017 r. poz. 505>). Dodatkowo, prowadzona dokumentacja medyczna może być udostępniania pacjentowi, ponieważ w oparciu o artykuł 23 ustawy o Prawach Pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta każdy pacjent ma prawo wglądu do swojej kartoteki. Jak zatem dobra karta fizjoterapeutyczna powinna wyglądać?

Niezbędne elementy karty wizyty dla fizjoterapeutów

Idealna karta wizyty to taka, która oddaje cały proces diagnostyczno- terapeutyczny. Karta wizyty w Medfile® została przygotowana w oparciu o wytyczne Krajowej Izby Fizjoterapeutów. Oznacza to, iż są dostępne niezbędne pola, aby przeprowadzić kompleksowy wywiad medyczny, w tym badanie podmiotowe uwzględniając opis dolegliwości, wizualizację dolegliwości na diagramie fizjoterapeutycznym, określenie istoty dolegliwości z uwzględnieniem:

  • czasu trwania,
  • możliwej przyczyny,
  • zmienności objawów w czasie,
  • czynników powodujących nasilenie lub pogorszenie pierwszoplanowych objawów,
  • czynników powodujących zmniejszenie lub poprawę pierwszoplanowych objawów,
  • dotychczasowe leczenie (chirurgiczne, farmakologiczne, dotychczasowa fizjoterapia),
  • wykonywane badania diagnostyczne,
  • choroby przewlekę, urazy lub wypadki w przeszłości,
  • hobby, rodzaj wykonywanej pracy.

Kolejnym etapem jest wykonanie badania przedmiotowego czyli analizy ruchu, postawy ciała. W karcie wizyty przygotowane jest pole z opisem funkcjonalnym, diagnostyką różnicową, rozpoznaniem (kody ICD 10, kody ICF) i planem fizjoterapii. Można dodać również załączniki w postaci pdf czy zdjęcia. Dodatkowo korzystając z bezpłatnej aplikacji mobilnej (na system iOS i Android) można w karcie wizyty z poziomu telefonu zrobić zdjęcie i automatycznie dodać do karty wizyty.

 

Z programem dla gabinetu Medfile® szybko i wygodnie uzupełnisz wizytę

Przygotowana w Medfile® karta wizyty dla fizjoterapeutów jest bogata w opcje dające kompleksowy obraz dolegliwości pacjenta. Co ciekawe, kartę wizyty w naszym programie do elektronicznej dokumentacji medycznej można zbudować samodzielnie za pomocą kreatora karty wizyty. Oprócz personalizacji tego narzędzia przygotowaliśmy szereg automatyzacji, dzięki czemu karta wizyty uzupełniana jest niemalże błyskawicznie.

Poniżej lista funkcji, które zmieniają żmudny proces uzupełniania dokumentacji w przyjemne działanie:

  • kopiowanie poprzedniej wizyty – opcja rekomendowana dla tych pacjentów, których stan się nie zmienia, a odnotowanie wizyty jest konieczne,
  • podgląd wizyty – pozwala na podejrzenie wcześniejszych wizyt bez opuszczania otwartej karty,
  • kreator szablonów – gotowe odpowiedzi, które można wczytać za pomocą jednego kliknięcia. Są to np. powtarzalne syndromy, grupy schorzeń, choroby przewlekłe, które można umieścić pod konkretną kategorią i dodać do karty wizyty; dodany szablon można edytować,
  • diagram fizjoterapeutyczny – sylwetka pacjenta ukazana z czterech stron, gdzie można zaznaczyć dolegliwości, urazy itp.,
  • drukowanie karty wizyty – można wybrać zakres interesującej nas dokumentacji, dokument pobierany jest w pdf z możliwością druku lub wysyłki na adres e-mail,
  • elektroniczny formularz dla pacjenta – wysyłka na adres e-mail formularza do samodzielnego wypełnienia przez pacjenta. Odpowiedzi pacjenta automatycznie zapisują się w jego karcie wizyty.

Chcesz dowiedzieć się więcej o możliwościach programu? Możesz założyć bezpłatne konto testowe na 14 dni. Zachęcamy do umówienia się na bezpłatną prezentację systemu. Zadzwoń pod numer (+48) 530 610 330 lub napisz do nas maila na adres: biuro@medfile.pl